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Les arrêts de travail passés au crible

 

Médecin en consultation

© Téo Lannié/ CCMSA Image(s)

« Arrêts de travail : de l’analyse à la reprise », tel était l’intitulé du colloque organisé par l’INMA, le 1er février, à Tours. Réflexions sur les enjeux et les pratiques en la matière à travers un large panorama sociologique, médical, social et économique.

« Les arrêts de travail et, plus largement, l’absentéisme, sont des sujets passionnants à étudier, mais aussi extrêmement passionnels, notamment en France ». C’est par ces propos que Denis Monneuse, sociologue, a commencé son intervention : « Dans le discours du café du commerce, on s’appuie généralement sur un cas, un comportement pour le généraliser et en faire un phénomène », ce qui est à l’opposé du travail scientifique. Mais pourquoi ces situations suscitent-elles tant de caricatures, d’exagérations ? C’est ce qu’il a tenté d’expliquer. Nous manquons de données chiffrées fiables pour mesurer l’ampleur des arrêts maladie, juge-t-il ; par ailleurs, c’est une notion complexe qui donne rarement lieu à des positions nuancées mais plutôt à des visions très tranchées et opposées : « Les Français seraient les champions de la fraude ou de l’assistanat… », pensent certains – ils parlent de « professionnels de l’absentéisme » – alors que d’autres affirment que « la souffrance au travail est partout, que tous les salariés reçoivent des pressions de leur employeur pour ne pas se mettre en arrêt… »

Des jugements hâtifs

La complexité favorise l’interprétation et le jugement. L’arrêt renvoie aussi aux questions d’abus et de fraude, des notions très difficiles à définir – « Où commence un abus ? Quel doit être le niveau de douleur pour qu’un arrêt soit justifié ? » -, également à la morale et à l’équité – variable en fonction de la culture d’entreprise – ou encore au travail, « une valeur forte ou un bien en voie de disparition ? ». Les arrêts de travail font aussi écho au modèle social français et aux différences entre les secteurs public et privé, notamment en matière d’indemnisation et de délai de carence. Enfin, on n’en a souvent qu’une vision partielle, oubliant que lorsqu’ils sont longs, ils peuvent « comporter des aspects négatifs : perte de revenus, sentiment d’inutilité sociale, isolement, ennui, dépression… Il faut mieux être en bonne santé au travail que mal chez soi ! ». Parallèlement on occulte d’autres phénomènes moins visibles : « On parle par exemple très peu du surprésentéisme, c’est-à-dire du comportement observé chez ceux qui travaillent alors que leur état de santé nécessiterait un arrêt maladie ».

Enfin les points de vue changent selon les acteurs concernés. Pouvoirs publics, médecins, dirigeants d’entreprise, représentants du personnel, responsables des ressources humaines (RH), managers et salariés tiennent généralement des discours différents et échangent peu à ce sujet, a-t-il commenté. Les salariés ont tendance à sous-estimer leur nombre de jours d’absence, « ayant l’impression d’être moins absents que la moyenne ». Les équipes RH, de leur côté, imputent souvent la responsabilité d’un absentéisme élevé aux encadrants une position qui peut être partagée par les dirigeants – ou aux médecins complaisants. Quant aux représentants du personnel, officiellement, ils ne cessent d’avertir la direction de la dégradation des conditions de travail… L’État, à la fois juge et partie, a tendance à développer l’arsenal répressif. Comment dépassionner le débat et sortir de « ce dialogue de sourds où chacun campe sur ses positions ? En traitant cette question de façon posée et en réunissant les différents acteurs pour échanger, chacun n’ayant qu’une approche parcellaire ». Ce colloque devrait y  contribuer.

Un diagnostic en situation

Prenant le relais, Thierry Rousseau, chargé de mission à l’Agence nationale d’amélioration des conditions de travail, a fait part des travaux sur l’absentéisme menés par le réseau Anact/Aract auprès d’entreprises ayant sollicité son intervention. Il s’est interrogé sur les facteurs qui peuvent être à l’origine de cet absentéisme – et la place que peuvent avoir les conditions de travail dans sa production – soulignant que le fait de « le comprendre essentiellement comme un acte volontaire et explicite de la part des salariés était fortement ancré dans les représentations ; cette explication ayant pour conséquence immédiate la minimisation de la composante sanitaire et pathologique de nombreux arrêts de travail ». Or précise-t-il, « s’ils peuvent bien, dans certaines situations, être imputés à de mauvaises conditions de travail, dans d’autres cas, ils résultent d’un cheminement complexe dans lequel les atteintes à la santé, l’usure professionnelle, le désengagement dû à des restructurations… viennent perturber le bel ordonnancement des causes uniques et limpides ». L’absentéisme résulte en fait simultanément de phénomènes sanitaires et sociaux. On raisonne fréquemment à partir de l’identification de différents facteurs comme l’âge, le genre, le statut professionnel, la taille de l’entreprise…, mais ce type d’approche présente des limites, observe Thierry Rousseau.« Seule une analyse socio-organisationnelle (un diagnostic), menée dans des contextes de production vécus au quotidien, à l’échelle de l’entreprise ou de certains segments de celle-ci (ateliers ou services) peut permettre d’appréhender ce qui conditionne l’absentéisme ». Et c’est à partir de ce diagnostic que des pistes concrètes d’amélioration peuvent être proposées, en jouant sur les situations de travail et les choix d’organisation, et non pas en se basant sur des facteurs généraux attribuables à des catégories d’individus. « C’est sur ce levier qu’il faut insister : non pas pour faire de l’entreprise un lieu idéal mais pour faire en sorte que chacun puisse se projeter dans son travail et se sentir minimalement responsable de ce qui est fait ».

Médecin face à une patiente

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Un élément du plan de soin

Quel regard portent les prescripteurs sur les arrêts de travail ? Anne-Marie Lehr-Drylewicz, médecin généraliste, responsable du département de médecine générale à la Faculté de Tours, a, sur cette question, apporté son témoignage. Environ une consultation de médecine générale sur dix donne lieu à la prescription d’un arrêt maladie, a-t-elle indiqué, précisant qu’il s’agissait d’une tâche courante pour un médecin. « Sur 100 patients vus dans une semaine de travail (58 heures en moyenne), il aura donc prescrit en moyenne 7 arrêts de travail (initiaux ou prolongation) ». Sur quelles considérations s’appuie-t-il pour prendre sa décision ? Sur les données de la science bien sûr, mais aussi en analysant, en colloque singulier avec son patient,  une situation complexe. « Dans chaque cas, explique-t-elle, les éléments biomédicaux sont étudiés (état fébrile, douleur, dépression, suites opératoires…) et le contexte professionnel est pris en compte (type de profession, nature du travail, mode de transport). Entrent également en jeu la qualité et l’ancienneté de la relation entre le médecin et le malade. (…) C’est un processus complexe, car outre la maladie elle-même, des variables relatives au médecin et au patient influencent la décision et la détermination de la durée de l’arrêt. Il y a la plupart du temps une négociation autour de la prescription appuyée par des éléments contextuels », ce qu’elle a illustré par quatre situations différentes données à titre d’exemples. Des situations qui montrent que l’arrêt de travail peut avoir deux fonctions : « l’une diagnostique, si le patient se sent mieux en n’allant plus au travail, on peut incriminer celui-ci comme agent pathogène, l’autre la plus courante est thérapeutique. (…) Dans tous les cas, il doit s’agir d’un acte médical de qualité intégré dans le plan de soin ». Elle a insisté sur les avantages à accepter un arrêt – une mesure thérapeutique d’aide à la guérison ; la prévention des complications ; au niveau de la société, la prévention d’un risque infectieux, par exemple – mais aussi sur les difficultés qu’il peut engendrer, notamment quand il est de longue durée.

L’aide de référentiels

« L’arrêt de travail, une composante de la prise en charge thérapeutique avec ses bonnes pratiques », c’est par une table ronde consacrée à cette thématique, animée par Franck Duclos, directeur délégué aux politiques sociales, à la CCMSA, que les travaux se sont poursuivis. Un débat auquel Anne-Marie Lehr-Drylewicz a participé avec le docteur Wout de Boer, Jean-Louis Deutscher, médecin conseil national adjoint de la MSA, Olivier Scemana, représentant de la Haute autorité de santé (HAS) et le professeur Bernard Fouquet, chef du service de médecine physique et réadaptation au CHU de Tours. Quelle durée préconiser pour un arrêt de travail ? Pour aider les médecins dans leur prescription et faciliter le dialogue avec leur patient, l’assurance maladie propose des durées indicatives de référence en fonction d’une pathologie ou d’un acte médical et du type d’emploi, par exemple pour certains actes chirurgicaux. La HAS interroge les sociétés savantes pour établir des recommandations de bonnes pratiques. Elle a proposé à l’assurance maladie de construire des consensus avec les professionnels de santé sur quelques thématiques sachant que les recommandations doivent être adaptées aux caractéristiques du patient, du travail… Pour les médecins conseils, ces indications permettent d’appuyer leur jugement sur des éléments objectifs.

Mais si la durée de l’arrêt pose question, cette interrogation ne peut pas être dissociée de la réflexion sur la récupération, notamment dans le cas des maladies chroniques comme les troubles musculo-squelettiques (TMS). C’est l’exemple qu’a pris Bernard Fouquet qui a montré que, même s’ils étaient le plus souvent bénins et d’évolution favorable, les TMS pouvaient être à l’origine d’un état d’incapacité sévère, prolongé. Or au-delà de six mois d’arrêt, la remise en condition physique devient plus difficile car la perception de la perte de capacité et la détérioration affective et cognitive s’amplifient avec le temps qui passe, « le score de catastrophisme augmentant de façon significative au-delà de 18 mois ». La question du retour à l’emploi doit donc être examinée le plus tôt possible.

Séance de rééducation

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Une cohérence d’actions

Les enjeux du retour au travail étaient justement au coeur des réflexions de la seconde table ronde animée par Josiane Albouy, médecin inspecteur régional à la Direccte Centre (Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi). Elle rassemblait, autour de cette dernière, Pierre Dubois, médecin conseil chef de service  à la MSA des Côtes Normandes, Jean-Charles Le Squeren, directeur général du groupe Ermitage (fabricant de fromages), à Bulgnéville, dans les Vosges, Jean-Marc Pastor, médecin du travail chef de service à la MSA du Languedoc, et Dominique Sabel, responsable de l’action sociale à la MSA des Portes de Bretagne. Comment la concertation entre  médecins conseils, médecins du travail mais aussi service social, chefs d’entreprise et salariés peut-elle faciliter la reprise ? C’est ce qu’ont expliqué les participants montrant comment le guichet unique en MSA et l’approche pluridisciplinaire pouvaient être un plus.

Pour Jean-Charles Le Squeren, il est important que les chefs d’entreprise, les salariés, les partenaires sociaux aient « une bonne connaissance du rôle de chacun des intervenants, qu’ils comprennent bien comment fonctionnent ces différentes strates ». Jean-Marc Pastor a lui évoqué « la réforme de la santé sécurité au travail qui enrichit la palette des rôles et missions du médecin du travail » qui dispose de différents outils. Il peut préconiser un aménagement de poste à étudier avec le conseiller en prévention, une formation, faire des recommandations pour un reclassement, négocier avec l’employeur et jouer un rôle d’interface avec le service social qui « ne doit pas être oublié ». Le médecin conseil, hormis son rôle de contrôle, apporte une expertise médico-sociale, fait de la prévention et peut assurer un accompagnement pour éviter l’invalidité dans le cas des arrêts de longue durée. Il établit aussi un lien privilégié avec le médecin traitant. « Tous ces acteurs doivent travailler en concertation et en partenariat pour le bien-être du salarié ».

Marie-Luce Gazé Desjardins

 

Données épidémiologiques en agriculture

En 2011, le régime agricole a versé 407 millions d’euros d’indemnités journalières (365 millions pour les salariés et 42 millions pour les non salariés au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles), un chiffre en augmentation de 4 % par rapport à 2010.

Les ¾ des assurés avec arrêt de travail n’en ont eu qu’un dans l’année. 18% en ont eu 2 en un an et 5% 3.

Plus d’un arrêt du travail sur deux est inférieur à 15 jours, 22% durent de 15 à 44 jours et 16% de 45 jours à 6 mois.

157 000 salariés ont bénéficié d‘indemnités journalières maladie, soit 17% des salariés ayant des droits à ce titre.

 

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L’arrêt de travail pour maladie

Une équipe pour le maintien dans l’emploi

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